Traumi complessi, esposti con ferite lacero-contuse e ischemia e/o sindrome compartimentale

Definizione
Mortificazione dei tessuti molli e dell’osso con zone più o meno estese di ipossia in seguito ad un evento traumatico con possibile associazione di danno vascolare e sindrome compartimentale.
La pressione compartimentale nel soggetto sano si aggira fra 4-8mmHg e la pressione di perfusione capillare è di 25-30mmHg.
Quando la pressione del compartimento supera i 30mmHg si realizza un arresto del deflusso venoso e pertanto una ischemia da stasi. I primi danni si hanno sui vasa nervorum che spesso si evidenziano con un deficit funzionale da ischemia dell’assone.
Pertanto la situazione di ischemia conseguente ad un aumento di pressione nei tessuti di una loggia muscolare, può portare a deficit nervoso permanente e a necrosi muscolare.

L’Ischemia può risultare:

  1. dal coinvolgimento traumatico di grandi vasi come:
  • trauma da stritolamento (mangled, corrispondono genericamente a traumi vascolari complessi, esposti, con grave perdita di sostanza muscolo-cutanea)
  • trauma da lesione iatrogena
  • trauma esposto, coinvolgente solo i vasi
  • trauma complesso, coinvolgente le strutture vascolari ed osteoarticolari (fratture esposte con coinvolgimento vascolare)
  1. dal coinvolgimento della microcircolazione come:
  • nel trauma contusivo chiuso
  • trauma con gravi perdite di sostanza muscolo-cutanea con o senza grave contaminazione della lesione (traumi da motozappa) associate o meno a lesione osteo-articolare (fratture esposte)
  • trauma associato a sindrome compartimentale.

Bibliograzia ultizzabile ai fini dell’individuazione delle prove di efficacia 

The Cochrane Collaboration
Eskes A, Ubbink DT, Lubbers M, Lucas C, Vermeulen H. Hyperbaric oxygen therapy for treating acute surgical and traumatic wounds. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD008059. DOI: 10.1002/14651858.CD008059.pub2 There is a lack of high quality, valid research evidence regarding the effects of HBOT on wound healing. Whilst two small trials suggested that HBOT may improve the outcomes of skin grafting and trauma these trials were at risk of bias. Further evaluation by means of high quality RCTs is needed

 

Altre Revisioni Sistematiche
World J Surg. 2011 Mar;35(3):535-42. doi: 10.1007/s00268-010-0923-4.   Hyperbaric oxygen therapy: solution for difficult to heal acute wounds? Systematic review. Eskes AM, Ubbink DT, Lubbers MJ, Lucas C, Vermeulen H. HBOT, if readily available, appears effective for the management of acute, difficult to heal wounds.

No Clinical evidence

UpToDate

Aggiornamento Set 2013 HBO has been recommended as adjunctive therapy for a range of acute traumatic and ischemic syndromes, including crush injuries, compartment syndromes, and situations of vascular compromise

2 Rapporti di Technology Assessment (AHFMR 2003. Hailey D. ”Hyperbaric oxigen therapy – recent finding on evidence for its effectiveness”; The Australian MSAC 2000 report “Hyperbaric oxygen therapy”)

I rapporti di TA disponibili concludono che i benefici dimostrati nello studio sopradescritto necessitano di ulteriori conferme.

Criteri di ammissione

L’indicazione all’OTI, in base alle LL.GG. della Società di Medicina Iperbarica, risultano dal punteggio MESS (Mangled Extremities Severity Score):

  • MESS > 7 in tutti i pazienti
  • MESS > 6 nei pazienti con associato diabete mellito, malattie vascolari periferiche, collagenopatie.
  1. disponibilità dei seguenti dati clinici
  • valutazione della lesione:
    • fotografia (iconografia nella cartella clinica);
    • descrizione della lesione;
    • estensione e sede-strutture interessate;
    • colore;
    • odore;
    • percentuale di granulazione (cute, muscolo);
    • edema (nella sindrome compartimentale)
    • dolore
  • tampone per monitoraggio microbiologico all’ingresso (se lesione aperta);
  • punteggio MESS

A: Tipologia della lesione

Tipo lesione Punti
Trauma a bassa energia 1
Trauma a media energia(fratture esposte o multiple) 2
Trauma a elevata energia(ferita arma da fuoco) 3
Trauma a elevata energia con contaminazione e perdita di sostanza 4

B: Ischemia dell’arto

Tipo di lesione Punti
Polso piccolo o assente ma perfusione presente 1
Polso assente, parestesie, diminuito riempimento capillare 2*
Arto freddo con paralisi di moto e senso 3*

* Il punteggio è raddoppiato se l’ischemia dura da più di 6 ore

C: Stato di shock

Tipo di lesione Punti
Pressione sistolica sempre >90 mmHg 0
Ipotensione transitoria 1
Ipotensione persistente 2

 

D: Età

Classi di età Punti
< 30 0
30 – 50 1
> 50 2
  1. documentata esecuzione delle seguenti terapie
  • terapia antibiotica profilattica o se possibile mirata
  • intervento chirurgico di rivascolarizzazione prima della terapia iperbarica (quando indicata, in caso di trauma vascolare)
  • medicazione almeno 1 volta al giorno e 2 volte nella sindrome compartimentale
  • terapia sistemica di supporto quando necessaria
  • stabilizzazione ossea (quando indicata, in caso di traumi osteo-articolari). 
  1. criteri di inclusione
  2. pazienti trasportabili in funzione delle condizioni generali e delle altre lesioni                               traumatiche
  3. pazienti molto selezionati con MESS ≥ 7, con rivascolarizzazione funzionante (verifica con controllo ultrasonografico dell’efficacia del trattamento: pervietà, livello della rivascolarizzazione) con traumi esposti, semplici o complessi, con elevata contaminazione della ferita o con ampia perdita di sostanza muscolo-cutanea
  4. pazienti molto selezionati con MESS ≥ 4, con rivascolarizzazione funzionante non completamente ricopribile con tessuti superficiali o in attesa di trapianto muscolo-cutaneo o lembo di rotazione o con problemi di ischemia dei bordi delle ferite
  5. pazienti molto selezionati sottoposti a fasciotomia in presenza di uno dei seguenti segni clinici o strumentali:
  • persistenza di edema ed ipertensione compartimentale con sofferenza muscolare
  • dolore grave nel compartimento muscolare, anche in assenza di deficit neurologico conseguente al trauma o all’ischemia
  • pressione compartimentale della loggia muscolare superiore a 30mmHg.

Controindicazione al trattamento

Non sono ammessi al trattamento iperbarico

  • i casi di ischemia perdurante da più di 12 ore dall’intervento chirurgico (in caso di ischemia traumatica acuta con danno macro-vascolare)
  • condizioni che controindicano il trasporto
  • i casi di rivascolarizzazione non funzionante.

Beneficio atteso 

L’utilizzo dell’OTI ci si aspetta modifichi questi dati con:

  • una riduzione della percentuale di amputazione, con un salvataggio d’arto dei pazienti MESS 6-7 superiore al 50%
  • una percentuale di salvataggio superiore al 40% nei pazienti con MESS > 7
  • nei pazienti con MESS 4-5 una minor necessità di amputazione per sequele infettive, con bypass pervio e piede vascolarizzato, ed un minor tempo di guarigione

Il beneficio atteso dell’OTI nei pazienti con sindrome compartimentale trattata correttamente con fasciotomia sia in assenza di lesioni vascolari, sia con lesioni vascolari trattate con successo, è rappresentato da una maggiore % di guarigioni senza necessità di reintervento chirurgico successivo alla fasciotomia. Dopo la decompressione chirurgica l’OTI potrebbe ridurre l’edema ed aumentare la vitalità dei tessuti.

Schema di trattamento

DIAGNOSI N. max trattamenti Osservazioni
Ischemia acuta traumatica 12-15
Fratture esposte 30
Sindrome compartimentale 12

Indicatori di efficacia

  • % di amputazione entro 1 anno
  • % di interventi chirurgici entro 1 anno
  • evoluzione della neuropatia nella sindrome compartimentale
  • durata della degenza ospedaliera.

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