Ulcere a lenta guarigione nel paziente diabetico

Definizione di ulcere a lenta guarigione
Soluzione di continuo della cute non tendenti alla guarigione spontanea.

In base all’eziopatogenesi le ulcere a lenta guarigione possono essere:

  • arteriose o ischemiche
  • venose o flebostatiche
  • miste o arteriose + venose
  • da pressione: ulcere da decubito
  • da diabete: neuropatiche, neuroischemiche, miste (arteriose + venose)

Le ulcere possono essere infette e non infette, ma di rado l’infezione è la causa diretta di un’ulcera.

L’approccio terapeutico andrà differenziato a seconda del tipo di lesione e della sua gravità.

Classificazione delle lesioni

Classificazione di Wagner F.W. 1981

  • Classe 0 = non ulcerazioni, presenza di eventuali deformità, edema, cellulite ecc.
  • Classe 1 = ulcera superficiale, interessa la cute ma non i tessuti sottostanti
  • Classe 2 = ulcera profonda fino al tendine, alla capsula articolare dell’osso, senza infezione
  • Classe 3 = ulcera profonda con ascessi, spesso complicata da osteomielite, artrite settica
  • Classe 4 = gangrena localizzata
  • Classe 5 = gangrena estesa all’intero piede o porzione significativa

Recentemente è stata proposta in letteratura una classificazione la “Texas wound classification system”, che permette di studiare le lesioni anche sulla base di parametri quali la profondità, l’infezione e l’ischemia, e quindi in grado di fornire informazioni prognostiche superiori a quelle di altre classificazioni, anche se non è ancora universalmente accettata (Lavery L.A. 1996).

Classificazioni della Texas University per le ulcere diabetiche 

GRADO

  0 I II III
STADIO A Lesioni pre- o post-ulcerose, completamente riepitelizzate Ulcera superficiale Ulcera penetrante il tendine o la capsula Ulcera penetrante l’osso o l’articolazione
B Infezione Infezione Infezione Infezione
C Ischemia Ischemia Ischemia Ischemia
D Infezione e Ischemia Infezione e Ischemia Infezione e Ischemia Infezione e Ischemia

Valutazione anamnestica, clina e strumentale delle ulcere a lenta guarigione
Dati clinici:

  • Presenza di ulcere cutanee e/o di gangrena
  • Tempo di insorgenza dell’ulcera e/o di gangrena
  • Dolore a riposo (che può essere assente nel diabetico neuropatico e neuroischemico)
  • Presenza/assenza dei polsi periferici

Dati strumentali

  • Rapporto pressione caviglia / braccio (ankle/brachial index – ABI o indice di Winsor – IW) se determinabile correttamente – (patologico se < 0.9)
  • Valutazione angiografica e/o eco-Doppler dell’asse arterioso aorto-iliaco, degli arti inferiori e del piede
  • Valutazione del microcircolo con misurazione transcutanea della pressione di ossigeno

Un forte valore prognostico negativo è attribuito a:

  • TcPO2 di base di < o = 10 mmHg in clinostatismo che non aumenta di almeno 15 mmHg con l’arto pendente (test di riserva funzionale altamente predittivo per il trattamento con SCS o prostanoidi degli arteriopatici non riva scolarizzabili predittivo di insuccesso terapeutico se pur con bassa specificità);
  • TcPO2 < 20 con arto pendente;
  • Oxygen challenge test con TcPO2 < 50mmHg in condizioni iperbariche (2.5 ATA, fiO2100%)
  • Valutazione obiettiva della lesione:
  • fotografia;
  • classificazione della lesione secondo la classificazione della Texas University
  • descrizione della lesione; estensione; colore; odore; percentuale di granulazione (cute, muscolo)

Interventi terapeutici 

  • terapia antibiotica (se possibile mirata)
  • altre terapie mediche: (idratazione, eparinica, antidolorifica, prostanoidi – se indicata – eventuale impianto di stimolatore spinale temporaneo)
  • intervento di rivascolarizzazione, quando è possibile ed indicato (prima della terapia iperbarica salvo i casi in cui si debba impiantare una protesi alloplastica)
  • asportazione dei tessuti necrotici e drenaggio delle raccolte ascessuali (prima della terapia iperbarica)
  • utilizzazione di presidi per evitare il contatto (e la pressione) del calcagno e dei malleoli quando il paziente è allettato
  • utilizzazione di un presidio ortopedico al fine di consentire il mantenimento della mobilizzazione e di evitare il carico ponderale sulle lesioni
  • Ossigeno Terapia Iperbarica.

Le complicanze del diabete a livello degli arti inferiori che colpiscono prevalentemente il piede, includono ulcere, infezioni e la distruzione di tessuti profondi associati a neuropatia e/o insufficienza vascolare (da Clinical Evidence).

L’OTI rappresenta una terapia adiuvante nel trattamento delle ulcere diabetiche che, se propriamente utilizzata, ha dimostrato di ridurre l’incidenza delle amputazioni maggiori e agevolare la guarigione delle lesioni. L’OTI non deve essere considerata un’alternativa terapeutica ai trattamenti di prima linea, ma una terapia di supporto con precise indicazioni.

Trattamento di prima linea dopo la diagnosi
Antibioticoterapia, rivascolarizzazione dove possibile e indicato, toilette dei tessuti necrotici, medicazione periodica, scarico delle ulcere.

Criteri diagnostici di ammissione
L’OTI trova indicazione, a supporto ai trattamenti di prima linea, nel trattamento nel paziente con piede diabetico ischemico o neuro ischemico, con ulcere a lenta guarigione gravi, soprattutto in presenza di infezione.

Razionalizzazione dell’impiego dell’OTI

Nell’ambito del percorso diagnostico-terapeutico del piede diabetico ischemico e neuro ischemico l’impiego dell’OTI dovrebbe essere, per quanto possibile, razionalizzato programmando le sedute in rapporto ai trattamenti di prima linea, per avere effetti profilattici o sequenziali ottimali.

In rapporto all’intervento di rivascolarizzazione, OTI può essere attuata:

  • nei pazienti candidati alla rivascolarizzazione, nell’attesa dell’intervento;
  • nei pazienti rivascolarizzati, ove persistano lesioni a lenta guarigione con ipossia periferica;
  • nei pazienti non candidabili all’intervento di rivascolarizzazione, per condizioni locali o patologie sistemiche.

In rapporto alla toilette chirurgica dei tessuti necrotici, OTI:

  • favorisce la demarcazione del tessuto con necrosi umida prima dell’intervento;
  • nella fase post chirurgica, favorisce la cicatrizzazione e contrasta le infezioni residue.

Valutazione clinico-anamnestica all’ingresso

Presenza di ulcere cutanee e/o di gangrena;

  • Valutazione obiettiva della lesione;
  • Studio vascolare con ecodoppler o angiografia;
  • Esame colturale su tampone da ferita;
  • Monitoraggio della terapia mediante valutazione del microcircolo con misurazione transcutanea della pressione di ossigeno (a cura del medico inviante e/o del centro iperbarico)

Limitazioni del trattamento 

  • condizioni che controindicano il trasporto
  • TcPO2 di base di < o = 10 mmHg con Oxygen challenge test con TcPO2 < 50mmHg in condizioni iperbariche (2.5 ATA, fiO2100%)
  • pazienti che presentano lesioni necrotiche del piede troppo avanzate (classificazione Wagner grado 5) in cui si deve considerare l’amputazione primaria.

Beneficio atteso e indicatori di efficacia

Il possibile beneficio è rappresentato da:

  • riduzione della % delle amputazioni;
  • aumento della % di miglioramenti e/o guarigioni;
  • riduzione della degenza media.

Indicatori:

  • % di amputazioni
  • Tempi di degenza
  • Tendenza delle lesioni al miglioramento

Schema di trattamento 

DIAGNOSI N. max trattamenti 30 Osservazioni
ULCERE A LENTA GUARIGIONE NEL PAZIENTE DIABETICO 30

Bibliografia ultizzabili ai fini dell’individuazione delle prove di efficacia 

The Cochrane Collaboration
“Hyperbaric oxigen therapy for chronic wounds” (review) Kranke P., Bennet M., Roeckl-WiedmannI., Debus S. –gennaio 2004 Dagli studi considerati risulta che l’OTI riduce la percentuale di amputazioni maggiori in persone che hanno ulcere croniche come conseguenza del diabete (con un NNT =4).I revisori del gruppo Cochrane concludono che vi sono EVIDENZE LIMITATE e che questi risultati devono essere interpretati con cautela, dal momento che vengono presi in considerazione studi con scarsa numerosità di campioni e con metodologia non sempre adeguata.Sono pertanto necessarie revisioni periodiche, che potranno essere modificate sulla base dei risultati di ulteriori studi.
Review content assessed as up-to-date: 12 January 2012. In people with foot ulcers due to diabetes, HBOT significantly improved the ulcers healed in the short term but not the long term and the trials had various flaws in design and/or reporting that means we are not confident in the results. More trials are needed to properly evaluate HBOT in people with chronic wounds; these trials must be adequately powered and designed to minimise all kinds of bias.
Altre Revisioni Sistematiche
Arch Surg. 2003 Mar;138(3):272-9; discussion 280. Hyperbaric oxygen for treating wounds: a systematic review of the literature. Wang C, Schwaitzberg S, Berliner E, Zarin DA, Lau J. although hyperbaric oxygen may benefit some types of wounds (eg, diabetic ulcers), there is insufficient evidence to support routine use
Br J Surg. 2005 Jan;92(1):24-32. Systematic review of hyperbaric oxygen in the management of chronic wounds. Roeckl-Wiedmann I, Bennett M, Kranke P. There is evidence that HBOT reduces the risk of major amputation in diabetic patients. For venous, arterial or pressure ulcers there is a lack of data.
Mayo Clin Proc. 2013 Feb;88(2):166-75. doi: 10.1016/j.mayocp.2012.10.021. Systematic review of the effectiveness of hyperbaric oxygenation therapy in the management of chronic diabetic foot ulcers. Liu R, Li L, Yang M, Boden G, Yang G. treatment with HBO improved the rate of healing and reduced the risk of major amputations in patients with diabetic foot ulcers. On the basis of these effects, we believe that quality of life could be improved in selected patients treated with HBO
O’Reilly D, Pasricha A, Campbell K, Burke N, Assasi N, Bowen JM, Tarride JE, Goeree R. Hyperberic oxygen therapy for diabetic ulcers: systematic review and meta-analysis. International Journal of Technology Assessment in Health Care 2013; 29(3): 269-281 Due to the limited RCT evidence, it is not possible to conclusively establish the benefits and harms of treating diabetic lower limb ulcers with HBOT. No significant effects on amputation rates were found in the RCT evidence and in the high quality studies, no difference was found.

Clinical Evidence

Aggiornamento Dic 2013 Systemic hyperbaric oxygen seems to be effective in treating people with severely infected ulcers, although it is unclear whether it is useful in people with non-infected, non-ischaemic ulcers

UpToDate

Aggiornamento Set 2013 Although HBOT has been associated with more rapid ulcer healing in patients with diabetes, the indications for hyperbaric oxygen in the treatment of nonhealing diabetic foot ulcers remains uncertain.hyperbaric oxygen therapy in the treatment of diabetic foot ulcers may offer a benefit; however, each noted that the methodologic quality of the included studies was poor and there was a potential for bias 
DOCUMENTI DI CONSENSO E LINEE GUIDA  
·       Documento di Consenso internazionale sul Piede Diabetico (Traduzione Italiana)Gruppo di Studio Intersocietario Piede Diabetico SID-AM·       Diabetic foot problems: inpatient managmant of Diabetic foot problemsNice guideline draft for consultation, September 2010·       National Evidence-Based Guideline on Prevention, Identification and Management of Foot Complications in Diabetes (Part ofthe Guidelines on Management of Type 2 Diabetes) – 2011 Melbourne Australia

·       Lipsky BA, Berendt AR, Cornia PB, Pile JC, Peters EJ, Armstrong DG, Deery HG, Embil JM, Joseph WS, Karchmer AW, Pinzur MS, Senneville E. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):e132-73.

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