Ulcere a lenta guarigione nel paziente non diabetico

Definizione di ulcere a lenta guarigione
Soluzione di continuo della cute non tendenti alla guarigione spontanea.

In base all’eziopatogenesi le ulcere a lenta guarigione possono essere:

  • arteriose o ischemiche
  • venose o flebostatiche
  • miste o arteriose + venose
  • da pressione: ulcere da decubito
  • da diabete: neuropatiche, neuroischemiche, miste (arteriose + venose)

Le ulcere possono essere infette e non infette, ma di rado l’infezione è la causa diretta di un’ulcera.

L’approccio terapeutico andrà differenziato a seconda del tipo di lesione e della sua gravità.

Classificazione delle lesioni

Classificazione di Wagner F.W. 1981

  • Classe 0 = non ulcerazioni, presenza di eventuali deformità, edema, cellulite ecc.
  • Classe 1 = ulcera superficiale, interessa la cute ma non i tessuti sottostanti
  • Classe 2 = ulcera profonda fino al tendine, alla capsula articolare dell’osso, senza infezione
  • Classe 3 = ulcera profonda con ascessi, spesso complicata da osteomielite, artrite settica
  • Classe 4 = gangrena localizzata
  • Classe 5 = gangrena estesa all’intero piede o porzione significativa

Recentemente è stata proposta in letteratura una classificazione la “Texas wound classification system”, che permette di studiare le lesioni anche sulla base di parametri quali la profondità, l’infezione e l’ischemia, e quindi in grado di fornire informazioni prognostiche superiori a quelle di altre classificazioni, anche se non è ancora universalmente accettata (Lavery L.A. 1996).

Classificazioni della Texas University per le ulcere diabetiche 

GRADO

  0 I II III
STADIO A Lesioni pre- o post-ulcerose, completamente riepitelizzate Ulcera superficiale Ulcera penetrante il tendine o la capsula Ulcera penetrante l’osso o l’articolazione
B Infezione Infezione Infezione Infezione
C Ischemia Ischemia Ischemia Ischemia
D Infezione e Ischemia Infezione e Ischemia Infezione e Ischemia Infezione e Ischemia

Valutazione anamnestica, clina e strumentale delle ulcere a lenta guarigione
Dati clinici:

  • Presenza di ulcere cutanee e/o di gangrena
  • Tempo di insorgenza dell’ulcera e/o di gangrena
  • Dolore a riposo (che può essere assente nel diabetico neuropatico e neuroischemico)
  • Presenza/assenza dei polsi periferici

Dati strumentali

  • Rapporto pressione caviglia / braccio (ankle/brachial index – ABI o indice di Winsor – IW) se determinabile correttamente – (patologico se < 0.9)
  • Valutazione angiografica e/o eco-Doppler dell’asse arterioso aorto-iliaco, degli arti inferiori e del piede
  • Valutazione del microcircolo con misurazione transcutanea della pressione di ossigeno

Un forte valore prognostico negativo è attribuito a:

  • TcPO2 di base di < o = 10 mmHg in clinostatismo che non aumenta di almeno 15 mmHg con l’arto pendente (test di riserva funzionale altamente predittivo per il trattamento con SCS o prostanoidi degli arteriopatici non riva scolarizzabili predittivo di insuccesso terapeutico se pur con bassa specificità);
  • TcPO2 < 20 con arto pendente;
  • Oxygen challenge test con TcPO2 < 50mmHg in condizioni iperbariche (2.5 ATA, fiO2100%)
  • Valutazione obiettiva della lesione:
  • fotografia;
  • classificazione della lesione secondo la classificazione della Texas University
  • descrizione della lesione; estensione; colore; odore; percentuale di granulazione (cute, muscolo)

Interventi terapeutici 

  • terapia antibiotica (se possibile mirata)
  • altre terapie mediche: (idratazione, eparinica, antidolorifica, prostanoidi – se indicata – eventuale impianto di stimolatore spinale temporaneo)
  • intervento di rivascolarizzazione, quando è possibile ed indicato (prima della terapia iperbarica salvo i casi in cui si debba impiantare una protesi alloplastica)
  • asportazione dei tessuti necrotici e drenaggio delle raccolte ascessuali (prima della terapia iperbarica)
  • utilizzazione di presidi per evitare il contatto (e la pressione) del calcagno e dei malleoli quando il paziente è allettato
  • utilizzazione di un presidio ortopedico al fine di consentire il mantenimento della mobilizzazione e di evitare il carico ponderale sulle lesioni
    • Presenza di ulcere cutanee e/o di gangrena;
    • Valutazione obiettiva della lesione;
    • Studio vascolare con ecodoppler o angiografia;
    • Esame colturale su tampone da ferita;
    • Monitoraggio della terapia mediante valutazione del microcircolo con misurazione transcutanea della pressione di ossigeno (a cura del medico inviante e/o del centro iperbarico).Ossigeno Terapia Iperbarica.

Le ulcere croniche nel paziente non diabetico possono avere varia eziologia.

L’OTI può essere utilizzata per favorire il processo di guarigione nelle ulcere ischemiche, soprattutto in presenza di infezione.

Trattamento di prima linea dopo la diagnosi
Trattamento eziologico sistemico, trattamento locale (medicazione) secondo lo standard care, validato dalla letteratura.

Criteri diagnostici di ammissione

A differenza delle ulcere del paziente diabetico, per le quali sono presenti evidenze se pur limitate di efficacia, per il paziente non diabetico, le prove di efficacia sono ancor più limitate, per cui le indicazioni al trattamento con OTI vanno ancor di più pesate e valutate. Da quanto sopra esposto l’OTI potrebbe in casi selezionati trovare indicazione:

  • in pazienti selezionati, con sovrainfezioni, destinati ad intervento di rivascolarizzazione protesica;
  • in pazienti rivascolarizzati, con rivascolarizzazione funzionante, ma con persistenza di ipossia periferica (TcPO2) e/o con sovrainfezioni resistenti alla terapia antibiotica;
  • in pazienti non rivascolarizzabili, con ipossia periferica (TcPO2) e/o con sovrainfezioni resistenti alla terapia antibiotica;
  • in pazienti con ipossia periferica per patologie del microcircolo (vasculiti, dialisi)

Valutazione clinito-anamnestica all’ingresso
Limitazioni al trattamento 

    • condizioni che controindicano il trasporto
    • TcPO2 di base di < o = 10 mmHg con Oxygen challenge test con TcPO2 < 50mmHg in condizioni iperbariche (2.5 ATA, fiO2100%)
    • pazienti che presentano lesioni necrotiche del piede troppo avanzate (classificazione Wagner grado 5) in cui si deve considerare l’amputazione primaria.

Razionalizzazione dell’imprigo dell’OTI

Nell’ambito del percorso diagnostico-terapeutico delle ulcere a lenta guarigione nel paziente non diabetico, l’impiego dell’OTI dovrebbe essere, per quanto possibile, razionalizzato programmando le sedute in rapporto ai trattamenti di prima linea, per avere effetti profilattici o sequenziali ottimali.
Pur con i limiti già esposti e con una particolare cautela alla prescrizione di OTI in questi pazienti, in rapporto all’intervento di rivascolarizzazione, l’OTI può essere attuata:

  • nei pazienti candidati alla rivascolarizzazione, nell’attesa dell’intervento;
  • nei pazienti rivascolarizzati, ove persistano lesioni a lenta guarigione con ipossia periferica;
  • nei pazienti non candidabili all’intervento di rivascolarizzazione, per condizioni locali o patologie sistemiche.

In rapporto alla toilette chirurgica dei tessuti necrotici, OTI:

  • favorisce la demarcazione del tessuto con necrosi umida prima dell’intervento;
  • nella fase post chirurgica, favorisce la cicatrizzazione e contrasta le infezioni residue.

Beneficio atteso e indicatori di efficacia 

Il possibile beneficio è rappresentato da:

  • riduzione della % delle amputazioni;
  • aumento della % di miglioramenti e/o guarigioni;
  • riduzione della degenza media.

Indicatori

  • % di amputazioni
  • Tempi di degenza
  • Tendenza delle lesioni al miglioramento

 

Schema di trattamento 

DIAGNOSI N. max trattamenti 30 Osservazioni
ULCERE A LENTA GUARIGIONE NEL PAZIENTE NON DIABETICO 30

Bibliografia utilizzabile ai fini dell’individuazione delle prove di efficacia

Vedi anche voci bibliografiche del paragrafo inerente le ulcere diabetiche.

The Cochrane Collaboration
“Hyperbaric oxigen therapy for chronic wounds” (review) Kranke P., Bennet M., Roeckl-WiedmannI., Debus S. –gennaio 2004 Secondo i revisori del gruppo Cochrane NON VI SONO EVIDENZE scientifiche disponibili che possano giustificare il trattamento di routine con OTI delle ulcere a lenta guarigione non diabetiche.Gli eventuali benefici devono essere esaminati in ulteriori, rigorosi trials randomizzati.
Review content assessed as up-to-date: 12 January 2012. This therapy may reduce the size of wounds caused by disease to the veins of the leg, but the review found no evidence to confirm or refute any effect on other wounds caused by lack of blood supply through the arteries or pressure ulcers.

No Clinical Evidence
UpToDate

Aggiornamento Set 2013 Support for HBOT for venous or pressure ulcers, and wounds related to chronic ischemia (peripheral artery disease), is lacking

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