Gangrena gassosa e infezioni necrosanti progressive
Definizione
Si intendono per infezioni necrosanti progressive (INP) un gruppo di quadri clinici ad eziologia e patologia complessa che evolvono nell’infiammazione e necrosi della cute, del sottocutaneo, della fascia e del muscolo, a seconda del tipo, specifico. La patologia è spesso associata a compromissione settica sistemica.
Le Infezioni Necrosanti Progressive si differenziano, a seconda dell’agente patogeno e del tessuto primariamente interessato, in gangrena gassosa da anaerobi e infezione acuta o subacuta dei tessuti molli a varia eziologia e localizzazione.
La Gangrena Gassosa da Anaerobi è un’infezione grave spesso letale, causata in prevalenza dal Clostridium P., che coinvolge il tessuto muscolare (miosite) e tende a progredire rapidamente fino all’interessamento sistemico.
Le infezioni acute e subacute dei tessuti molli a varia eziologia e localizzazione sono un gruppo di quadri clinici acuti e cronici ad eziologia infettiva che evolvono nell’infiammazione e necrosi della cute, del sottocute (cellulite batterica progressiva) e della fascia (fascite necrotizzante). Le forme acute sono spesso associate a compromissione settica sistemica.
La classificazione proposta è la seguente
| INFEZIONI ACUTE E SUBACUTE | GG DA ANAEROBI | |||||
| GANGRENA BATTERICA | FASCITE NECROTIZZANTE | MIONECROSI | ||||
| GBP sinergica | Cellulite crepitante | Fournier | FN propr. detta | clostridica | non clostridica | |
| Incubazione | settimane | Settimane | Giorni | giorni | ore/giorni | Giorni |
| Inizio | Graduale | graduale/acuto | Acuto | acuto | fulminante | Acuto (ore) |
| Tossicità sistemica | + | ++ | ++ | +++ | ++++ | +++ |
| Gas | -/+ | ++ | + | + | +++ | -/+ |
| Muscolo | Non alterazioni | non alterazioni | Non alterazioni | variabile | distruzione | Variabile |
| Cute | Ulcere/gangrena | Gangrena | gangrena secondaria | gangrena secondaria | gangrena | Gangrena |
L’ossigenoterapia per la gangrena gassosa, sulla base degli studi disponibili, è accettata come trattamento efficace dal Medical Services Advisory Committee australiano e dall’AETMIS canadese e dall’USA Agency for Healthcare Research and Quality (2000-2001).
Trattamenti alternativi
Interventi di amputazione, trattamenti antibiotici
Criteri di ammissione
1 • Disponibilità dei seguenti dati clinici
- WBC-T°-FC-PA;
- tampone per monitoraggio microbiologico (se disponibile)
- valutazione della lesione:
- fotografia (iconografia nella cartella clinica) con interpretazione;
- descrizione della lesione:
- estensione e sede (lunghezza, in cm, dei due diametri principali);
- colore;
- odore;
- percentuale di granulazione (cute, muscolo)
2 • Documentata esecuzione delle seguenti terapie
- terapia antibiotica mirata se possibile
- sbrigliamento chirurgico (prima della terapia iperbarica, se possibile);
- medicazione almeno 1 volta al giorno;
- terapia sistemica di supporto quando necessaria.
3 • Assenza delle seguenti controindicazioni al trattamento
- condizioni generali che rendono controindicato il trasporto
Beneficio atteso e indicatori di efficacia
% di amputazioni
Mortalità
Miglioramento della lesione (se possibile)
Schema di trattamento
| DIAGNOSI | N. max trattamenti |
| GBP sinergica | 30 |
| Cellulite crepitante | 30 |
| Fournier | 30 |
| FN | 30 |
| Minecrosi clostridica | 30 |
| Minecrosi non clostridica | 30 |
Bibliografia utilizzabile ai fini dell’individuazione delle prove di efficacia
Hart GB, Lamb RC, Strauss MB. Gas gangrene. J Trauma 1983; 23:991-1000.
Perry BN, Floyd WE, 3rd. Gas gangrene and necrotizing fasciitis in the upper extremity. J Surg Orthop Adv 2004; 13:57-68.
Smolle-Juttner FM, Pinter H, Neuhold KH, et al. [Hyperbaric surgery and oxygen therapy in clostridial myonecrosis]. Wien Klin Wochenschr 1995; 107:739-41.
Matthieu D, Favory R, Cesari JF, Wattel F: Necrotizing soft tissue infection. In Handbook of Hyperbaric Medicine Ed Springer 2006 263-289
Cha JY, Releford BJ, Jr., Marcarelli P. Necrotizing fasciitis: a classification of necrotizing soft tissue infections. J Foot Ankle Surg 1994; 33:148-55.
Escobar SJ, Slade JB, Jr., Hunt TK, Cianci P. Adjuvant hyperbaric oxygen therapy (HBO2)for treatment of necrotizing fasciitis reduces mortality and amputation rate. Undersea Hyperb Med 2005; 32:437-43.
Leitch HA, Palepu A, Fernandes CM. Necrotizing fasciitis secondary to group A streptococcus. Morbidity and mortality still high. Can Fam Physician 2000; 46:1460-6.